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MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI ISPETTORATO TERRITORIALE SICILIA 1° SEZIONE – UFFICIO RADIOAMATORI VIA ALCIDE DE GASPERI,103 90146 PALERMO
Il sottoscritto __________ nato a __________ il ___________ e residente in __________ Prov.________ via __________ in possesso di diploma di Perito Industriale con indirizzo telecomunicazioni conseguito il ________ presso l’Istituto ________ CHIEDE il rilascio delle patente (indicare il tipo di patente: speciale o ordinaria)di operatore di stazione di radioamatore con esonero dalla prova d’esame. A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace ai sensi dell’art.3 Legge 127 del 15/05/97 il sottoscritto D I C H I A R A - di essere cittadino italiano - di essere residente in __________ (CT) via _______________; Si allegano i seguenti documenti: - fotocopia della carta di identità in corso di validità e contenente i dati rispondenti allo stato attuale; - fotocopia del diploma di Perito Tecnico Industriale con indirizzo telecomunicazioni conseguito il _______ presso l’Istituto _________; - n° 1 marca da bollo da Euro 10,33; - n° due fotografie formato tessera; - attestazione del versamento di Euro 0,52 sul c/c. 11026010 intestato a tesoreria Provinciale dello Stato – Viterbo. DATA ________
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