MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI

ISPETTORATO TERRITORIALE SICILIA -

Via A. de Gasperi, 103

90146 PALERMO

DOMANDA DA EFFETTUARE IN CARTA LEGALE DA € 10.33

Il/La sottoscritto/a________________________ nato/a il_________ a________________

prov. ________ residente a _______________________ C.A.P. ___________via____________________

titolare della licenza____________di impianto e di esercizio di stazione di radioamatore nr.______
valida sino alla data__________________
                                                                      CHIEDE

il  rinnovo quinquennale della stessa.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace  (art. 26 legge 04/01/1968 nr. 15)

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 2 legge 04/01/1968 nr. 15 come modificato dall’art. 3 commi 3 e 10 legge 127/97

1) di essere in possesso della cittadinanza _______________

2) di essere residente a_______________ via_________________

Inoltre dichiara di volere mantenere la stazione di radioamatore presso:

_ la residenza già indicata;

_ il proprio domicilio in                                               via_____________________

ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:

1)  marca da bollo in corso di validità da applicare sulla Licenza; (solo nel caso in cui occorre provvedere all’emissione di nuovo titolo causa esaurimento o perché la licenza è scaduta di validità da oltre tre mesi)

2)  ricevuta del canone d’esercizio di €._______________ sul c/c postale n. 575902 intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di Palermo.

3)  Attestazioni o copie fotostatiche delle ricevute dei versamenti del canone di esercizio effettuati negli ultimi cinque anni;

4)    licenza originale; (si può inviare 15 gg prima della scadenza)

5)  Fotocopia della carta d’identità in corso di validità e contenente i dati rispondenti allo stato attuale.

Data__________________

Firma___________________