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MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
ISPETTORATO TERRITORIALE SICILIA
VIA ALCIDE DE GASPERI 103 90100 PALERMO
DOMANDA DA EFFETTUARE IN CARTA LEGALE DA € 10.33
Il/La sottoscritto/a_______________________________________ nato/a il______________ a________________ prov. ________ residente a _________________________ C.A.P. ___________via_____________ titolare della patente___________________ di operatore di stazione di radioamatore nr.______conseguita presso codesta sede del Ministero delle Comunicazioni in data _____________
CHIEDE
Il rilascio della licenza di impianto ed esercizio di stazione di radioamatore.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 26 legge 04/01/1968 nr. 15)
DICHIARA Ai sensi dell’art. 2 legge 04/01/1968 nr. 15 come modificato dall’art. 3 commi 3 e 10 legge 127/97 I) di essere in possesso della cittadinanza _________________ 2) di essere residente a__________________________via__________________________ Inoltre dichiara di volere installare la stazione di radioamatore presso: _la residenza già indicata; _ il proprio domicilio in________________________ via______________________________
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1) marca da bollo in corso di validità da applicare sulla licenza: 2) ricevuta del canone d’esercizio di €__________________sul c/c postale n. 575902 intestato
alla
Tesoreria Provinciale dello
Stato di Palermo
(licenza ordinaria 2^ classe € 2.07) 3) Fotocopia della carta d’identità in corso di validità e contenente i dati rispondenti allo stato attuale.
Data______________________________ Firma_________________________
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